Formulario de Consulta | Hydro-Conecta

Datos Personales

Domicilio

Núcleo Familiar

Necesidades

Confirmación

Datos del Socio Principal

Información personal del solicitante

Fecha de Registro *

Nombre completo *

RUT *

Fecha de nacimiento *

Edad *

Estado civil *

Profesión u Oficio *

Teléfono de contacto *

Correo electrónico *

Situación laboral *

Nivel educativo *

¿Tiene discapacidad? *

¿Es beneficiario de algún subsidio o pensión? *

Datos del Domicilio

Información sobre tu vivienda y acceso a servicios

Dirección *

Tipo de vivienda *

Condición de la vivienda *

Material de construcción *

Eliminación de aguas servidas *

¿Tiene acceso a internet? *

Medio de acceso al domicilio *

Núcleo Familiar

Información sobre los integrantes de tu hogar

Familiar #1

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RUT

Parentesco

Edad

Ocupación

Nivel educativo

¿Discapacidad?

¿Subsidio/Pensión?

Necesidades y Problemáticas del Hogar

Comparte las necesidades y situación actual de tu hogar

¿Algún integrante requiere asistencia médica permanente? *

Detalles de la asistencia médica

¿Algún integrante tiene movilidad reducida? *

Detalles de movilidad reducida

¿Problemas con servicios básicos (agua, luz, internet)? *

Detalles de los problemas

¿El hogar ha sido afectado por emergencias? *

Detalles de la emergencia

¿Necesita ayuda social o asistencia? *

Otros comentarios sobre la situación del hogar

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Núcleo Familiar

Necesidades y Problemáticas

Acepto que la información proporcionada es verídica y autorizo su uso para fines sociales de la junta de vecinos *